“Meme Cerrahisinde Değişmez İlkemiz: Etik, Estetik ve Sağlık!”

Meme kanseriyle mücadele; yalnızca hastalığı değil, kadının beden bütünlüğünü, estetik duyarlılığını ve yaşam kalitesini de gözeten bir yaklaşım… Tedaviyi etik ilkelere, estetik duyarlılığa ve multidisipliner bir bakışa dayandıran Prof. Dr. Mahmut Can Yağmurdur, bu perspektifini Ankara Life Dergisine konuk olarak, etik–estetik–sağlık denge sinde şekillenen cerrahi anlayışını tüm yönleriyle paylaştı. İyi okumalar dileriz.

📝 Hatice Şeyma Basut

Meme kanseri cerrahisinde son yıllarda en dikkat çekici gelişmeler neler oldu? Türkiye bu gelişmeleri yakalayabiliyor mu?

 “Meme Kanserinde Yeni Dönem: Hem Sağlık Hem Kadınlık Korunuyor”

Meme kanserinin cerrahi tedavisi son 25 yıldır önemli gelişmeler gösterdi. Artık daha kısıtlı cerrahi girişimler ile meme dokusu korunabilmekte. Böylece, kadın görünüşünün en önemli simgesi olan meme organının kaybı önlenebilmekte. Bunun sonucunda da beden bütünlüğü algısı bozulmamaktadır. Cerrahi girişimin daha az invazive olmasına koltuk altı lenf bezlerine uygulanan özel teknikle bekçi lenf bezi saptanması ve onun evreleme amacıyla örneklenmesi işlemi de buna eklenmelidir. Ancak cerrahi girişimin daha kısıtlı yapıldığı bu tür meme koruyucu girişimler çok çeşitli olup, cerrahın sorumluluğunu hem tıbbi hem de hukuki anlamda daha da artırmaktadır. Elbette bu tip cerrahi yöntemler dikkatli ve özenli olmak yanında bir o kadar da tedbirli olmayı gerektirmektedir. 2014 yılından beri erken evrede yakalanan ve belirli kriterleri taşıyan seçilmiş meme kanseri olgularında; cerrahi tedavi uygulanmadan yine cerrahların denetiminde yapılması zorunlu olan “minimal invazive yöntemler” ile de sağaltım yine mümkün olabilmektedir. Örneğin, cryoablation dediğimiz “buz topu” oluşturarak tümörü etkisiz kılmak bu yöntemlerden birisidir. İster cerrahi ister cerrahi olmayan hangi yöntem seçilirse seçilsin, “işlem öncesi evreleme” dediğimiz uluslararası tıbbi literatürde genel geçerli olduğu tartışılmayan “evreleme yöntemleri” dikkatle uygulanmak zorundadır. Ayrıca cerrahi öncesi ilaç tedavileri de meme koruyucu cerrahi dediğimiz lokal onkoplastik cerrahi yöntemler başta olmak üzere kapsamlı rekonstrüktif onkoplastik girişimlere de olanak sağlamaktadır. Hangi sine karar verileceği ise ekip çalışmasıyla son derece dikkatli bir süreci gerektirir. Türkiye bu konularda belirli bir noktaya gelmiştir. Ancak tatminkâr düzeye gelmesi yine de zaman istemektedir. Zira hem bilimsel gelişmeleri takip etmek hem de eğitim sürecinde konuya odak lanmış ve adanmış olmayı gerektirir.

Meme koruyucu cerrahi, son yıllarda daha çok tercih edilen bir yöntem haline geldi. Bu yaklaşımın her hasta için uygun olup olmadığını ne belirliyor?

“Her Tümörün Bir Kimliği, Her Kadının Bir Hikâyesi Var”

Evet son dönemlerde meme koruyucu cerrahi uygulama, meme kanserinin tedavisinde neredeyse altın standart haline geldi. Meme kanseri cerrahisinin ilkeleri, William Stewart Halsted tarafından bir asırdan fazla bir süre önce saptanmıştır. Aradan geçen zamanda kanser cerrahisinin temel ilkeleri pek değişmese de meme tümörlerinin biyolojik davranışları ve tümör kinetiği dediğimiz özellikleri belirleyen unsurun, tümörün moleküler özellikleri olduğu da anlaşıldı. Bu ise meme koruyucu cerrahinin hangi hasta gruplarına uygulanabileceğinin kararının verilmesinde önemlidir. Hiç şüphe yok ki tümörün erken evrede yakalanması ve uygun moleküler özellikleri taşıması, meme koruyucu cerrahi tedavide hangi yöntemin seçilmesi gerektiğine karar verdiricidir. Bununlar beraber çok odaklı ya da birden fazla kadranda tümör varlığı da meme koruyucu cerrahi tedavi seçeneklerinin belirlenmesin de büyük önem taşır. Hemen belirtmek gerekir ki tümör büyüklüğü/ büyüklükleri ameliyat öncesi klinik evrelemede çok değerlidir. Radyo lojik görüntüleme ve Nükleer Tıp tarafından yapılan PET CT vb. incelemeleri de tümörün moleküler özelliklerine ya da büyüklüğüne bağlı olarak planlama yapmakta cerraha yardımcı olmaktadır. Literatürde ameliyat öncesi ilaç tedavisi verilmesi kararı ise yine belirli bir evreden önce uygulanmamalıdır. Zira erken evrede bu gibi uygulamalarda ısrarcı olunmaması gerektiği kanaatindeyim. Zira bu tip tedavilerde uygulanan yöntemler ve ilaçlar henüz araştırma-geliştirme aşamasında olup uzun vade sonuçları ise elimizde değildir. Unutmamak gerekir ki; biz bugün meme kanseri tedavi edilebilir bir hastalıktır derken, yılların birikimini içeren literatür bilgisine göre konuşmaktayız. Öte yandan meme koruyucu cerrahi tedavi kararı verilirken tümörün özellikleri ve evresi yanında yaş ve sistemik hastalık örneğin romatolojik bir hasta lığın varlığı vb. de göz önüne alınmalıdır.

Onkoplastik cerrahi, meme kanseri tedavisinde estetikle sağlığı birleştiriyor. Bu yöntemin avantajları nelerdir ve hasta seçimi nasıl yapılır?

 “Estetik ve Sağlık Arasında Değil, Yan Yana Bir Yolculuk”

 Bu bilgiler doğrultusunda meme koruyucu cerrahi tedavi kararı verilmesinde; a. Tümör büyüklüğü b. Tümörün, çok odaklı ya da farklı kadranlarda olması c. Hastanın yaşı d. Tümörün moleküler özellikleri e. Ciddi sistemik kronik bir hastalık veya romatolojik ya da otoimmün bir sorunun varlığı f. Tümörün sağ memede olması da meme koruyucu cerrahi tedavi sonrası radyoterapi gerekli olduğundan, koroner arter hastalığı yönünden riskli olabilir. Ayrıca radyoterapinin var olan bir akciğer hastalığın seyrini olumsuz etkileyebileceği düşünülüyorsa bu durum hastaya detaylı anlatılmalıdır. g. Tümör çıkarıldığında meme dokusunun %30’ undan fazlası kaybedilecekse tatminkâr bir kozmetik sonuç elde edilemeyebilir. Ya da meme dokusu koruyucu cerrahi girişim yapılmasına olanak sağlamayacak kadar küçük olabilir. h. Önceden meme büyütme ya da küçültme ameliyatı yapılan kişiler de ve silikon rekonstrüksiyonu olgularda karar çok daha kritik hale gelmektedir. Açıkça söylemek gerekirse; estetik ve sağlık burada bir arada ele alınmaktadır. Ancak bir konuya vurgu yapmak zorundayız. O da memede kanser vb. söz konusu değilken salt estetik ve kozmetik amaçlı yapılacak her türlü cerrahi girişim öncesinde, meme cerrahi sinde deneyimli bir genel cerrah tarafından kişinin önceden mutlaka değerlendirilmesi ve radyolojik görüntülemelerin tamamlanması, aile öyküsü varlığının ciddi sorgulanması zorunludur. Bir de bilhassa meme küçültme sonrası çıkarılan dokunun muhakkak mikroskobik inceleme sonucu hakkında hastanın bilgilendirilmesi cerrahın sorumluluğundadır. Yani meme cerrahisi genel cerrah ve estetik plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanlık dallarının her ikisinin de eşgüdüm içerisinde çalışmasını gerekli kılar.

Erken tanı cerrahiyi nasıl etkiliyor? Özellikle genç yaşta tanı alan kadınlarda farklı bir yaklaşım mı uygulanıyor?

 “Erken Tanı, Cerrahinin Kaderini Değiştirir”

Erken tanı erken evre anlamındadır. Bu ise tam anlamıyla hastalığın tedavi edilmesi anlamına gelir. Hatta kemoterapi bile gerekmeyebilmektedir. Bazı olgularda ameliyatta çıkarılan dokudan yapılan gene tik çalışma hastayı kemoterapiden kurtarabilmektedir. Daha evvel de işaret ettiğim gibi erken evrede yakalanan seçilmiş olgularda ameliyatsız meme kanseri tedavisi bile artık tartışılmakta tedavi algoritması değişmeye başlamaktadır. Günümüzde meme kanseri daha erken yaşlarda da görülebilmektedir. Bunun çok değişik nedenleri olduğu ileri sürülmektedir. Ancak 40 yaş öncesi ve sonrası olgular ile 65 yaş sonrası olgular cerrahi tedavi seçenekleri açısından farklı değerlendirilmektedir. Özellikle 40 yaş öncesi kadınlarda genetik inceleme hem herediter hem de doku esaslı olmak üzere yapılır. Bu uygulanan cerrahi tedavinin tipine ve cerrahi tedavi sonrası ilaç tedavisinin nasıl olacağının belirlenmesinde önemlidir. Özetle 40 yaş öncesi, 40-65 yaş arası ve 65 yaş sonrası hastalarda seçenekler oldukça değişebilmektedir.

Meme kanseri sonrası rekonstrüktif cerrahi hangi aşamada ve kimler için öneriliyor? Psikolojik etkileri göz önünde bulundurulduğunda bu cerrahinin önemi nedir?

“Meme Kanserinde Cerrahi Sadece Tümörü Değil, Beden Algısını da Onarır”

Kanser cerrahisi sonrası rekontsrüktif cerrahi yapılıp yapılmaması kararı hastalığın evresine bağlıdır. Erken evredeki hastalarda ameliyatın en başından beri meme cerrahı ve estetik-plastik-rekonstrüktif cerrah birlikte ve eşgüdüm içerisinde çalışmak zorundadır. Ayrıca evre IIIB dediğimiz bölgesel ileri evre olgularda bile evre geriletme için uygun moleküler ve mikroskobik özellikte olan seçilmiş hastalara, medikal onkoloji disiplini tarafından, önce ilaç tedavisi uygulanması cerrahi onkoloji deneyimi olan genel cerrah-estetik ve plastik rekonstrüktif cerrahi ile birlikte karar verilmelidir. Bu şekilde, her üç disiplin tarafından alınan bir konsey kararı sağaltıcı cerrahiyi kolaylaştırabileceği gibi eş zamanlı rekonstrüktif cerrahiyi de olanaklı hale getirebilir. Ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Rekonstrüktif cerrahi bazen cerrahi ve medikal onkolojik tüm tedaviler bittikten en az 2 yıl sonra uygulanabilir. Bu durumda bile cerrahi onkolojide meme cerrahisi de neyimi olan cerrah ile estetik plastik rekonstrüktif cerrah birlikte bu girişimi yapmalıdır. Yani bir diğer deyimle ister aynı anda ister tüm tedaviler bittikten sonra eğer rekonstrüksiyon yapılacak ise bile bu bir ekip işidir. Hem müdavi genel cerrahın hem rekonstrüktif cerrahın burada daima birlikte çalışması zorunludur. Bu nedenle ülkemiz yasalarına göre cerrahi onkoloji akreditasyonunu önemli buluyorum. Hastalar böylece kendilerini daha güvende hissediyor. Ayrıca beden bütünlüğü algısının bozulmaması ya da yeniden sağlanması tıbbi deyimle restorasyonu ise öz güven yitiminin ortadan kalkması anlamına geliyor.

Genetik yatkınlık taşıyan bireylerde koruyucu cerrahi sizin klinik yaklaşımınızda nasıl bir yer tutuyor?

“Genetik Riskle Yüzleşmek Korkutucu Olmasın”

Genetik yatkınlık bilhassa 40 yaş öncesi genel geçerli kabul edilen risk belirleme yöntemleri kullanılarak saptanır. Bu klinik modeller çok çeşitli olup farklı kriterler içerebilir. Ancak başvuru anından itibaren genetik danışma özellikle bu yaş grubu olgularda muhakkak yapılmalıdır kanısındayım. Herediter olarak kandan saptanan genetik taşıyıcılık önemlidir. Sadece popüler olan BRCA1 ve BRCA 2 dışında daha 49 tane daha riskli gen bulunur ki bunların yorumlanması ve tespitinde kullanılan yöntem karar vermekte önem taşır. Ayrıca önleyici amaçla iki taraflı memenin alınması kolay bir karar değildir. Hem doku düzeyinde hem de kan düzeyinde birbirini tutan analiz sonuçları elde ederek karar vermek, hastanın psikolojik olarak kendisini buna hazır hissetmesi şarttır. Hatta medeni hali ya da başından gebelik geçip geçmemesinin de göz önüne alınması gerekir. Bütün bunlar bir yana psikiyatrik değerlendirme dahi masaya yatırılmalıdır.

Meme kanserine yönelik multidisipliner yaklaşımlar cerrahi süreci nasıl etkiliyor? Cerrah olarak bu ekip çalışmasındaki rolünüz nedir?

“İyi Cerrahi, Doğru Ekiple ve Ortak Aklın Gücüyle Mümkün”

Buraya kadar ki ifadelerimden hemen anlaşılacağı üzere meme kan seri tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Her aşaması son derece özen ister. Ancak her şeyden evvel meme kanseri cerrahi bir hastalıktır. Çünkü tanı konulma sürecinde cerrahi girişim başta gelir. Kaldı ki normal veya riskli hasta takibi ya da yönetimi Türkiye Cumhuriyeti yasalarına göre genel cerrahi ve cerrahi onkoloji akreditasyonu gerektirir. Bu akreditasyona sahip hekimlerin de meme cerrahisi konusunda deneyimli olmaları zorunludur. Diğer taraftan tanı ve tedavi planlamasında en başta sorumluluk sahibi cerrahidedir. Bu yüzden de genetik danışma ve genetik testlerin yapılması konusunda da hastaların doğru yönlendirilmesinden yine cerrahi disiplini yükümlüdür.

Türkiye’de meme kanseri farkındalığı ve cerrahiye bakış açısı siz ce yeterli mi? Hasta profiline bakarak toplumsal bir değerlendir me yapabilir misiniz?

 ‘’Farkındalık Artıyor Ama Hâlâ Eksikler Var”

Son zamanlarda meme sağlığı konusunda artan bir farkındalık olduğunu söyleyebilirim. Bu durumda, sosyal medya dahil yazılı ve görsel yayın organlarının rolü tartışılmaz. Kadınlarımız kendilerini önemse dikçe kadın sağlığı da önemli hale gelmektedir. Bu durum pek doğaldır ki sosyoekonomik ve kültürel düzeyin artması ile de paraleldir. Tarama mamografilerine erişim kolaylığı ülkemizde önemli bir aşamadır. Ancak unutmamak gerekir ki meme sağlığı sadece radyolojik inceleme den ibaret değildir. Meme görüntülemesi de meme cerrahisi kadar ya da memenin estetik rekonstrüktif girişimleri kadar deneyim gerektirir. Yeri gelmişken mamografinin sağlığa zararlı radyasyon dozu içermediğini de belirtelim. Biz meme cerrahisi ile uğraşan hekimler tetkikleri değil hastalarımızı takip ediyoruz. Meme sağlığı sadece görüntüleme ye indirgenmemelidir. Muayene esastır. Meme kanseri bilhassa beyaz ırkta ve sosyoekonomik olarak gelişmiş ülkelerde daha sık görülmektedir. Meme kliniklerine ülkemizin hemen her yerinden hasta başvuruları olduğu göz önüne alınırsa cerrahi uygulamalar dahil tedavilerin her aşamasında ailelerin kendilerini yalnız hissetmeyecekleri bir he kim-hasta ilişkisi zorunludur. Ancak bu ilişkide vaat değil ümit vermek esas olmalıdır. Bilginin aydınlattığı yolda empati ve vicdan tababet uygulamalarını yönlendirmelidir. Bu yüzden planlama ve takibin aslı, etik-estetik-sağlık üçgeninin ağırlık merkezi olmalıdır.

Son söz: “Meme kanseri cerrahisi bir tıp branşı olmanın ötesinde; kadına, bedeni ne, yaşamına ve geleceğine dair bir hassasiyet meselesidir. O yüzden tek bir hekim değil; bir ekip, tek bir teknik değil; hastaya özel planlama, tek bir bakış açısı değil; çok yönlü bir değerlendirme şarttır.”