Prof. Dr. Mete Hıdıroğlu; Kalbiniz İçin Doğru Karar Hangisi? Bypass Mı, Stent Mi?

Röportaj: Nüket Can Kantarcı Fotoğraf : Ali Ulusoy

Kalp damarlarında oluşan darlık, çoğu zaman sessiz ilerlerken verilecek olan karar aşamasında, her saniye ve her ayrıntı büyük önem taşır. Hastanın durumuna göre stent mi takılmalı? Yoksa bypass ameliyatı mı gündeme gelmeli? Bu iki tedavi yöntemi arasındaki farklar neler, riskleri ne kadar ciddi, işlem sonrasında hastaları nasıl bir yaşam bekliyor? Kalp ve damar hastalıkları konusunda merak edilenleri, doğru bilinen yanlışları ve tedavi seçiminde belirleyici olan kritik noktaları; Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Mete Hıdıroğlu ile konuştuk.

Kalp damarlarındaki darlıklarda ilaç tedavisinin yeri nedir?

Hastanın damarlarındaki darlıklar değerlendirilip buna göre karar verilir. Darlık oluşturmayan veya hafif darlık yapan plaklarda; temel yaklaşım çoğunlukla ilaç tedavisi ve risk faktörlerinin kontrolü şeklinde ilerler. Darlığın yüzdesine, bulunduğu damara, hastanın şikâyetlerine, kalbin kanlanmasına ve genel risk durumuna göre de ilaç tedavisi başlanır. Tedavinin yanı sıra da kolesterolün düşürülmesi, tansiyonun kontrolü, sigaranın bırakılması, uygun beslenme ve fiziksel aktivite plağın ilerlemesini önlemeye yardımcı olur.

Koroner damarlarda darlığın yüzde kaçı ve hangi damardaki darlıklar, hastanın genel durumuna ve şikâyetlerine bağlı olarak yalnızca ilaç tedavisiyle takip edilebilir?

Hastanın; yaşı, ek hastalıkları, damarlarının yapısı ve darlık durumlarının yerine göre tedavi şekli değişebiliyor. Eğer hastanın damarlarındaki darlık %70’in altındaysa ilaç tedavisi, %70’in üstünde ise stent veya cerrahi uygun oluyor. Sol ana koronerde olan darlıkta ise %50’nin üzerinde ameliyat gerekir.

İlaç tedavisiyle damar darlığında gerileme sağlanabilir mi, yoksa amaç hastalığın ilerlemesini durdurmak ve kalp krizi riskini azaltmak mıdır?

İlaç tedavisindeki hedef; hastalığın ilerlemesini durdurmaya çalışmak oluyor. Çok minik miktarda gerileme sağlansa da tam bir açılma veya hastayı rahatlatacak kadar bir açılma olmayabilir. Ama durdurulması sağlanabilir.

Toplumda COVID-19 aşılarının özellikle gençlerde artan kalp krizi vakalarına neden olduğu yönünde iddialar konuşulmakta. Sizce bilimsel veriler bu konuda ne söylüyor, bu iddialar ne ölçüde gerçeği yansıtıyor?

Yapılan bilimsel araştırmalarla Covid-19 hastalığının; kalp yetmezliği, kalp krizi ve ritim bozukluklarına yol açtığı tespit edildi. Kalp krizinin sebebi virüsün etkisidir, aşının değildir. Özellikle de genç erkeklerde kalpte miyokardit ve/veya perikardit çok düşük oranda görülmüştür.

Kalp rahatsızlığı şikâyetiyle başvuran bazı hastalarda; ekokardiyografi, efor testi ve damar görüntülemeleri önemli bir sorun göstermezken, hasta daha sonra ani bir kalp krizi geçirebiliyor. Sizce bu tetkikler yeterli olmuyor mu?

Ekokardiyografi, efor testi ve damar görüntülemelerinin normal olması kalp krizi riskinin sıfır olduğu anlamına gelmez. Çünkü bu testlerin her biri kalbin farklı bir yönünü değerlendirir ve bazı damar hastalıkları veya önemsiz bir darlığa sebep olan plaklar yırtılarak ani kalp krizlerine yol açabilir.

Bu plakların yırtılmasındaki ana sebep nedir?

Genetik durumun yanı sıra kolesterol, yüksek tansiyon, damar yapısı, koroner arterin yapısı, kalsiyum değerleri, kireçlenmeler etkili olmaktadır. Sempatik aktivite artışı (ağır fiziksel efor, yoğun emosyonel stres, özellikle sabah saatlerinde katekolomin denen hormonların artışı) sigara, kötü huylu kolesterol yüksekliği ve yüksek tansiyon; hassas plağın rüptürünü (yırtılmasını) kolaylaştırabilir.

Damar duvarında plak saptanması karşısında ne zaman stent veya bypass işlemi kararı verilir?

Damar duvarında plak saptanması, her durumda stent veya bypass yapılması gerektiği anlamına gelmez. Önemli olan plağın damarda ne kadar darlık oluşturduğu, yapısı, bulunduğu bölge, kalbin kanlanmasını etkileyip etkilemediği ve hastanın şikâyetleridir.

Zaman zaman fazla kalsiyumun böbreklerde taş, damarlarda ise kireçlenmeye neden olduğu bilgisi ile karşılaşıyoruz. Bu bilgiler ışığında kalsiyum kullanmak durumunda olan hastalar çelişki yaşayabiliyorlar. Sizin konuyla ilgili görüşleriniz nelerdir?

Bazı çalışmalarda yüksek doz kalsiyum takviyesinin: miyakard enfarktüsü riskinde küçük bir artışla ilişkili olabileceği bildirilmiş, başka büyük çalışmalar ve meta analizlerde ise bu ilişki doğrulanmamıştır. Bu nedenle “kalsiyum tableti koroner damarlarda plak yapar” veya “plağı kalsifiye edip yırtar” şeklinde doğrudan bir ilişki kurulamaz. Özellikle kronik böbrek hastalığı, hiperparatiroidi, hiperkalsemi veya yüksek kalsiyum–fosfor yükü bulunan kişilerde konu farklıdır. Vasküler ve koroner kalsifikasyon riski daha önemlidir. Pratik yaklaşım olarak, osteoporoz nedeniyle kalsiyum gerekiyorsa; genellikle önce besinlerden yeterli kalsiyum sağlanması, eksik kalan miktarın takviyeyle tamamlanması daha uygundur. Gereksiz yüksek dozlardan kaçınılır. D vitamini de ihtiyaca göre değerlendirilir.

Bir hastada damar açma işlemi olarak stent ile bypass seçim yapma kararında etken ne oluyor?

Bazı durumlarda stant ön plana geçer, bazı durumlarda da cerrahi stendin önünde yer alır. Özellikle; şeker hastalarında,sayısı fazla koroner damar darlıklarında, aynı damarın üzerinde birden fazla darlığı olanlarda, uzun lezyonlarda, ciddi sol ana koroner ve stente uygun olmayan LAD darlıklarında daha ön planda olur.

Koroner damar darlıkları stent ile açılabilir mi?

Koroner damar darlıkları, stent ile açılabilir. Fakat her damar darlığı stent için uygun değildir. Bu gibi durumlarda kardiyoloji ile konsey yaparak karar veriyoruz.

Koroner arter stentleri ortalama kaç yıl açık kalır?

Koroner arter stentlerin ortalama kaç yıl açık kaldığına dair kesin bir süre yoktur. Asıl önemli dönem 6-12 aydır. Günümüzde kullanılan yeni nesil ilaç kaplı stent (DES)ler de yeniden daralma (in-stent restenoz ) genel olarak yaklaşık %5-10 civarındadır. Damar çapı küçükse, lezyon uzunsa, diyabet varsa, stent yeterince genişletilmemişse veya kompleks bifurkasyon/ kalsifik lezyon söz konusuysa risk daha yüksek olabilir.

Stent işlemi sırasında kalp krizi, ritim bozukluğu, damar hasarı, kanama ya da pıhtı oluşması gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir mi? Bu riskler hangi hastalarda daha yüksektir?

Koroner stentleme(PCI) sırasında komplikasyon riski; hastanın klinik durumu, koroner anatomi, lezyonun özellikleri; işlemin karmaşıklığı ile belirgin şekilde değişir. Kronik böbrek hastaları, diyabetik hastalar, çok damar hastalığı, ağır kalsifik ( damar sertliği ) lezyonlar, ileri yaş kanama riski yüksek hastalar, uzun lezyonlar tortiyöz (aşırı kıvrımlı, burmalı)damarlar gibi durumlarda komplikasyon oranları daha yüksek olur.

İşlemler sırasında kalp krizi, ritim bozukluğu, damar hasarı, kanama ya da pıhtı oluşması gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir mi? Bu riskler hangi hastalarda daha yüksektir?

Koroner stentleme (PCI) sırasında komplikasyon riski hastanın klinik durumu + koroner anatomi + lezyonun özellikleri + işlemin karmaşıklığı ile belirgin şekilde değişir. Kronik böbrek hastaları, diyabetik hastalar, çok damar hastalığı, ağır kalsifik lezyonlar, ileri yaş kanama riski yüksek hastalar, uzun lezyonlar tortiyöz damarlar gibi durumlarda komplikasyon oranları daha yüksek olur.

Stent takılmış ya da bypass olmuş hastaların kullanmış olduğu kan sulandırıcı ilaçları; diş tedavisi veya başka ameliyat gerektiğinde geçici olarak kesilmesi gerekiyor. Sizce bu durumda hastalar ne yapmalı?

Stent takılmış veya bypass olmuş hastalarımız kan sulandırıcı ilaçlarını kesinlikle doktorlarına sormadan, kendi başlarına kesmemeli. Alınan kan sulandırıcının kesilmesi; damar veya stentin pıhtıyla tıkanmasına yol açabilir. Her diş tedavisin ilacı kesmekte gerekmez. Kararı, işlemi yapacak hekim ile hastanın kalp doktoru birlikte vermelidir. Kesinlikle kan sulandırıcılar doktora danışılmadan kesilmez!

Bypass hangi durumlarda stent yerine tercih ediliyor?

Her damar tıkanıklığı, stent ile tedavi edilemez. Özellikle birden fazla kalp damarında ciddi darlık varsa, ana damarda önemli bir tıkanıklık bulunuyorsa veya damar yapısı stent için uygun değilse, bypass ameliyatını tercih edebiliyoruz. Özellikle diyabeti olan ve birden fazla damarı hastalıklı kişilerde bypass, bazı hastalarda daha kalıcı ve güvenli bir çözüm sağlayabiliyor.

Bir hastaya genellikle kaç damar bypass yapılır?

Bypassta kullanılacak damarı, hastanın damar yapısına ve ihtiyaç duyulan bypass sayısına göre seçiyoruz. Önceliğimiz genellikle uzun süre açık kalma avantajı nedeniyle, göğüs atardamarıdır. Gerektiğinde kol veya bacak damarlarını da kullanıyoruz. Damar seçimini her hastaya özel yapıyoruz.

Bypassta kullanılacak olan damarların göğüs, kol, bacaklardan alınmasına neye göre karar veriliyor?

Sol göğüsten çıkarılan LİMA damarının %100’e yakınını kullanıyoruz. Hastanın damarlarının darlık oranına, yaşına, aciliyetine bağlı olarak koldan, bacaktan ya da sağ göğüsten de damar kullanabiliyoruz.

Bazı hastalarda bypass ameliyatı kapalı bazılarında açık yapılıyor. Bu tercih neye göre oluyor?

Normalde biz açık tercih ediyoruz. Genelde hastalar estetik olarak kapalı olanı tercih ediyor. Ancak biz küçük kesi ile yapılanın riskinin fazlalığı nedeniyle açık olanı tercih ediyoruz.

Bypass işlemi sırasında yaşanacak riskler var mıdır, varsa nelerdir?

Açık kalp ameliyatlarından sonra; akciğer problemleri, böbrek yetmezliği, kanama, enfeksiyon, felç kalıp yetmezliği gibi riskler oluşabilir. Bunlar %1-2 oranındadır. Hastanın akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, aşırı kilosu, obezite, şeker hastalığı, daha önce felç geçirmesi gibi durumlarda bu riskler artabilir.

Bypass sonrası hastanede ya da yoğun bakımda kalma süresi ne kadardır? Ameliyata alınan hasta kaç gün yoğun bakımda takip ediliyor?

Hastanın durumuna göre değişiklik gösterebilir. 1-2 gün yoğun bakımda, 5 gün kadar da serviste kaldıktan sonra taburcu edilir.

Hasta günlük yaşamına ne zaman dönebilir?

Göğüs kemiğinin iyileşmesi yaklaşık 1,5 ayı buluyor. 1 ay kadar yan yatmamasını söylüyoruz. 1,5 ay sonra kontrolde kemik kaynamışsa günlük yaşamına dönebilir.

Bypass damarlarının daha uzun süre sağlıklı kalması için hastanın yaşam tarzında nelere daha dikkat etmesi gereklidir?

Kilo fazlalığı varsa vermesine, kolesterol düzeylerine, tansiyon yüksekliğini kontrol altına almasına, diyabetine dikkat edip, sigara içiyorsa bırakması ve ilaçlarına devam etmesi gerekir.

Bypass ameliyatı olan insanlar eskisine göre daha çabuk toparlanmakta. Ne dersiniz saptama doğru mu?

Evet doğru. Günümüzde cerrahi teknikler ve anestezi çok gelişirken, Kalp-akciğer makineleri ve yoğun bakım olanakları daha da ileri seviyelere geldi. Aynı zamanda ameliyat sonrası takip ve komplikasyonların erken tedavisi daha başarılı hale geldi. Birçok hasta ameliyattan sonra birkaç gün içinde ayağa kalkıp, uygun durumda yaklaşık 1 hafta civarında hastaneden çıkabiliyor. Tam toparlanma ise kişiye göre değişmekle birlikte genellikle haftalar alıyor.

“Tıbbi tavsiye içermez, bilgilendirme amaçlıdır.”